1. Kurz erklärt: Was ist das Kostenerstattungsverfahren?

Das Kostenerstattungsverfahren ist ein möglicher Weg für gesetzlich versicherte Patient:innen, eine Psychotherapie in einer Privatpraxis zu beginnen, wenn im regulären Kassensystem kein zeitnaher Therapieplatz verfügbar ist.

Normalerweise werden gesetzlich Versicherte bei Psychotherapeut:innen mit Kassenzulassung behandelt. Diese Praxen rechnen direkt mit der gesetzlichen Krankenkasse ab. Freiraum Psychotherapie ist eine Privatpraxis. Deshalb ist eine direkte Abrechnung über die Gesundheitskarte nicht möglich.

Wenn Sie aber trotz ernsthafter Suche keinen zeitnahen Therapieplatz bei kassenzugelassenen Psychotherapeut:innen finden, kann Ihre Krankenkasse im Einzelfall prüfen, ob sie die Kosten für eine Behandlung in einer Privatpraxis übernimmt.

Wichtig ist: Die Krankenkasse entscheidet über die Kostenübernahme. Eine Behandlung sollte deshalb möglichst erst begonnen werden, wenn die Kostenfrage schriftlich geklärt ist.

Das Verfahren besteht im Kern aus drei Nachweisen:

1. Sie haben eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen.
2. Es besteht ein zeitnaher Behandlungsbedarf.
3. Sie konnten keinen zeitnahen Therapieplatz bei einer Kassenpraxis finden.

2. Für wen kommt Kostenerstattung infrage?

Das Kostenerstattungsverfahren kann für Sie relevant sein, wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind und trotz eigener Bemühungen keinen zeitnahen Therapieplatz bei einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung finden.

Typische Voraussetzungen sind:

• Sie sind gesetzlich versichert.

• Sie haben eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen.

• Auf dem Formular PTV 11 wurde eine ambulante Psychotherapie empfohlen und ein Dringlichkeitscode wurde hinzugefügt

• Sie haben versucht, über die 116117 oder über eigene Anfragen einen Therapieplatz im Kassensystem zu finden.

• Sie können dokumentieren, dass kein zeitnaher Therapieplatz verfügbar war.

• Eine Privatpraxis kann Ihnen einen Behandlungsplatz anbieten.

• Ihre Krankenkasse wurde vor Beginn der Behandlung eingebunden.

Nicht ausreichend ist meist nur die Aussage: „Ich habe niemanden gefunden.“ Für die Krankenkasse sollte nachvollziehbar sein, wann Sie welche Praxen kontaktiert haben und welche Rückmeldung Sie erhalten haben.

Wenn Ihnen eine Kassenpraxis einen zeitnahen Therapieplatz anbieten kann, sollten Sie diesen Platz in der Regel wahrnehmen. Dann ist eine Kostenerstattung für eine Privatpraxis meist schwerer zu begründen.

3. Ablauf auf einen Blick

Der Ablauf lässt sich in drei große Phasen einteilen.

Phase 1: Psychotherapeutische Sprechstunde

Vereinbaren Sie zunächst eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einer Praxis mit Kassenzulassung. Das ist der erste wichtige formale Schritt. Den Termon für die Sprechstunde können Sie über den Ärztlichen Bereitschaftsdienst rund um die Uhr und an jedem Tag unter der Telefonnummer 116117 buchen. Darüber hinaus können Sie die Ärztlichen Bereitschaftsdienste auch online kontaktieren.

In der Sprechstunde wird eingeschätzt, ob eine Psychotherapie notwendig ist, welches Verfahren empfohlen wird und ob eine Behandlung zeitnah beginnen sollte.

Nach der Sprechstunde erhalten Sie in der Regel das Formular PTV 11. Dieses Formular ist für die Krankenkasse sehr wichtig.

Phase 2: Probatorik und Terminvermittlung

Wenn auf dem PTV 11 ein Vermittlungscode steht, können Sie sich an die Terminservicestelle wenden. Sie erreichen diese telefonisch unter 116117 oder online über den eTerminservice.

Die Terminservicestelle versucht, Ihnen einen Termin für eine probatorische Sitzung oder eine Akutbehandlung zu vermitteln.

Wichtig ist: Ein einzelner Termin ist noch nicht automatisch ein Therapieplatz. Fragen Sie deshalb immer konkret nach, ob in der vermittelten Praxis anschließend auch eine regelmäßige Psychotherapie begonnen werden kann.

Phase 3: Therapeut:innen-Suche und Antrag

Wenn Sie trotz Sprechstunde, Vermittlungscode, Probatoriksitzung oder Akutsitzung und eigener Suche keinen zeitnahen Therapieplatz finden, dokumentieren Sie Ihre Anfragen bei kassenzugelassenen Therapeut:innen.

Danach können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung stellen.

4. Psychotherapeutische Sprechstunde und PTV 11

Die psychotherapeutische Sprechstunde ist der erste zentrale Schritt im Kostenerstattungsverfahren.

Sie findet bei einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung statt. Dort wird geprüft, ob eine psychotherapeutische Behandlung notwendig ist und welche nächsten Schritte empfohlen werden.

Nach der Sprechstunde sollten Sie darauf achten, dass Sie das Formular PTV 11 erhalten. Dieses Formular heißt vollständig: „Individuelle Patienteninformation zur ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde“.

• Für das Kostenerstattungsverfahren sind besonders diese Punkte wichtig:

• Ist eine ambulante Psychotherapie empfohlen?

• Ist Verhaltenstherapie empfohlen, wenn Sie bei Freiraum eine Verhaltenstherapie beginnen möchten?

• Ist vermerkt, dass eine Behandlung zeitnah erforderlich ist?

• Ist ein Vermittlungscode angegeben?

• Kann die Praxis, die die Sprechstunde durchgeführt hat, selbst keinen Therapieplatz anbieten?

Wenn Ihnen die Praxis der Sprechstunde einen zeitnahen Therapieplatz anbieten kann, ist das grundsätzlich der naheliegende Weg. Wenn die Praxis aber keine Behandlung anbieten kann, sollten Sie dies dokumentieren lassen oder selbst notieren.

Eine hilfreiche Nachfrage am Ende der Sprechstunde ist:

„Können Sie mir selbst einen regelmäßigen Therapieplatz anbieten? Falls nicht: Können Sie bitte auf dem PTV 11 vermerken, dass eine ambulante Psychotherapie zeitnah erforderlich ist?“

5. Probatorische Sitzungen

Probatorische Sitzungen sind erste Sitzungen vor einer eigentlichen Psychotherapie. Sie dienen dem Kennenlernen, der Diagnostik und der Prüfung, ob eine Behandlung fachlich sinnvoll und passend ist.

Im Kostenerstattungsverfahren sind probatorische Sitzungen besonders wichtig, weil sie häufig der nächste Schritt nach der psychotherapeutischen Sprechstunde sind.

Wenn Sie auf dem PTV 11 einen Vermittlungscode erhalten haben, können Sie über die 116117 oder online über den eTerminservice versuchen, einen Termin für eine probatorische Sitzung zu bekommen.

Dabei gibt es zwei mögliche Situationen:

Situation 1: Es wird ein Therapieplatz angeboten

Wenn die vermittelte Praxis Ihnen nicht nur eine einzelne probatorische Sitzung, sondern auch einen anschließenden regelmäßigen Therapieplatz anbieten kann, sollten Sie diesen Platz in der Regel wahrnehmen.

In diesem Fall ist eine Kostenerstattung für eine Privatpraxis meistens nicht erforderlich.

Situation 2: Es gibt nur einen Termin, aber keinen Therapieplatz

Manchmal erhalten Patient:innen zwar einen Termin für eine probatorische Sitzung, aber danach keinen fortlaufenden Therapieplatz. Dann ist wichtig, dass Sie genau dokumentieren:

• Wann fand der Termin statt?

• Bei welcher Praxis fand der Termin statt?

• Wurde ein anschließender Therapieplatz angeboten?

• Wenn kein Therapieplatz angeboten wurde: Welche Wartezeit wurde genannt?

• Wurde nur eine Warteliste angeboten?

Für die Krankenkasse ist entscheidend, ob tatsächlich eine zeitnahe Behandlung möglich ist. Ein einzelnes Erstgespräch oder eine einzelne probatorische Sitzung ersetzt nicht automatisch einen freien Therapieplatz.

6. Nachweis der Therapeut:innen-Suche

Der Nachweis der Therapeut:innen-Suche ist einer der wichtigsten Teile des Kostenerstattungsverfahrens.

Sie sollten mehrere kassenzugelassene Psychotherapeut:innen kontaktieren (mindestens 10) und dokumentieren, ob dort ein zeitnaher Therapieplatz verfügbar ist.

Wichtig ist, dass Sie nicht nur nach einem Erstgespräch fragen, sondern ausdrücklich nach einem freien Therapieplatz.

Eine gute Formulierung ist:

„Ich bin gesetzlich versichert und suche einen zeitnahen Therapieplatz für ambulante Verhaltenstherapie. Können Sie aktuell einen regelmäßigen Therapieplatz anbieten?“

Wenn die Praxis nur eine Warteliste anbietet, keine neuen Patient:innen aufnimmt oder erst in mehreren Monaten einen Platz frei hat, notieren Sie diese Rückmeldung.

Dokumentieren Sie möglichst genau:

• Name der Praxis oder Therapeut:in

• Adresse oder Website

• Datum der Anfrage

• Uhrzeit der Anfrage

• Kontaktweg: Telefon, E-Mail oder Kontaktformular

• Rückmeldung der Praxis

• genannte Wartezeit

• ob ein Therapieplatz angeboten wurde

• ob nur ein Erstgespräch oder nur eine Warteliste möglich war

Auch erfolglose Kontaktversuche können relevant sein. Wenn Sie während der angegebenen Telefonzeiten niemanden erreichen, eine Mail unbeantwortet bleibt oder nur eine automatische Absage kommt, sollten Sie auch das notieren.

Fragen Sie zusätzlich Ihre Krankenkasse schriftlich, wie viele Anfragen oder Absagen sie für Ihren Antrag erwartet. Manche Krankenkassen haben eigene Anforderungen.

7. Antrag bei der Krankenkasse

Wenn Sie die Unterlagen zusammen haben, unterstützen wir Sie bei der Antragstellung bei der Krankenkasse!